Georganiseerd door Zeldzame Ziekte Fonds logo WGM logo KNMP logo VSOP logo

Aanmeldingsformulier Zeldzame Ziekten Dag
vrijdag 26 februari 2010

Locatie: Corpus, Reis door de Mens, Oegstgeest
http://www.corpusexperience.nl/

CORPUS is een 'reis door de mens' waar de bezoeker op spectaculaire wijze kan zien, voelen en horen hoe het menselijk lichaam werkt en welke rol gezond eten, gezond leven en veel bewegen daarbij spelen. Alle bezoekers van de Zeldzame Ziekten Dag mogen de Reis door de Mens gratis maken. Let op: Vanaf 8 jaar!
 
Programma
10:00 - 11:00 uur Ontvangst
11:00 - 12:30 uur Plenaire programma
13:00 - 15:30 uur Lunch/ Informatiemarkt/ Reis door de Mens (optioneel)

Ja, Ik kom naar de Zeldzame Ziekten Dag

Ik kom met personen naar de Zeldzame Ziekten Dag
We ontvangen graag de volgende informatie van u, kunt u per deelnemer aangeven:
Uw naam, uw leeftijd, de zeldzame ziekte die u vertegenwoordigt, of u gebruik maakt van een rolstoel en of u wilt deelnemen aan de Reis door de Mens.
 
LET OP : alleen kinderen boven 8 jaar mogen deelnemen aan de Reis door de Mens in Corpus!
 

Persoon 1

Naam:
Leeftijd:
Ik vertegenwoordig de zeldzameziekte:
Rolstoel: Nee Ja
Deelname Reis door de Mens: Nee Ja

Persoon 2

Naam:
Leeftijd:
Ik vertegenwoordig de zeldzameziekte:
Rolstoel: Nee Ja
Deelname Reis door de Mens: Nee Ja

Persoon 3

Naam:
Leeftijd:
Ik vertegenwoordig de zeldzameziekte:
Rolstoel: Nee Ja
Deelname Reis door de Mens: Nee Ja

Persoon 4

Naam:
Leeftijd:
Ik vertegenwoordig de zeldzameziekte:
Rolstoel: Nee Ja
Deelname Reis door de Mens: Nee Ja

Persoon 5

Naam:
Leeftijd:
Ik vertegenwoordig de zeldzameziekte:
Rolstoel: Nee Ja
Deelname Reis door de Mens: Nee Ja

Persoon 6

Naam:
Leeftijd:
Ik vertegenwoordig de zeldzameziekte:
Rolstoel: Nee Ja
Deelname Reis door de Mens: Nee Ja
 
 
INFORMATIEMARKT
Wilt u een stand op de informatiemarkt en zo ja, welke vereniging of stichting vertegenwoordigt u op het gebied van zeldzame ziekten?
Nee Ja
 
Correspondentiegegevens (verplicht)
E-mail:
Telefoon:
 
LET OP: Wij sturen u meer informatie en een automatische bevestiging naar bovenstaand emailadres. Deze bevestiging is uw entreebewijs voor de Zeldzame Ziekten Dag en dient u mee te nemen op vrijdag 26 februari.
 
 
Voor meer informatie over de zeldzame ziekten dag:
www.zeldzameziektendag.nl