Nomineer uw Engel

Wie wilt u nomineren?
Naam:
Organisatie/ functie (indien van toepassing)::
Straat:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Telefoon:

Om welke zeldzame aandoening gaat het?

Waarom verdient uw kandidaat een Engel award?
Omschrijf zo goed mogelijk de activiteiten en waarom deze persoon van bijzondere meerwaarde is voor mensen met zeldzame aandoeningen in het algemeen (gebruik tussen de 100-250 woorden).


Hoe lang zet uw kandidaat zich al in voor de betreffende zeldzame ziekte en/of het onderwerp zeldzame ziekten in het algemeen?
Geeft een indicatie van de tijdsperiode waarin de persoon zich voor deze aandoening heeft ingezet.


Is de persoon alleen in Nederland actief of ook daarbuiten?
Indien uw kandidaat ook buiten Nederland actief is, vermeldt u dan in welke andere landen.


Uw gegevens (de aanmelder)
Naam:
Organisatie/ functie (indien van toepassing)::
Straat:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Telefoon:

Wat is uw relatie tot de kandidaat die u voordraagt?



U kunt u nominatie tot 31 januari 2010 insturen.

U kunt u nominatie tot 31 januari 2010 insturen.